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《六安市人民政府比分直播,篮球比分直播推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》 公开征求社会公众意见的通告

征集单位:市医保局征集时间:[ 2021-09-30 00:00 ] 至 [ 2021-10-30 00:00 ]状态:进行中
  • 征集公告
  • 征集渠道
  • 网络渠道意见及采纳情况

根据《安徽省人民政府办公厅比分直播,篮球比分直播建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)及《安徽省医疗保障局比分直播,篮球比分直播推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号)精神和要求,结合我市实际,我局草拟了《六安市人民政府比分直播,篮球比分直播推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)》(征求意见稿),现公开向社会公众征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间:2021年9月30日—10月30日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”(http://yjzjk.luan.gov.cn/yjzjk/index.html)或六安市医保局网站“征集调查”栏目http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html)留言;

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至:315177580@qq.com;

3.书面信件。邮寄地址:六安市佛子岭路人力资源大楼3楼317室,邮政编码:237000;

4.联系电话:0564-3370237。

六安市医疗保障局

2021年9月30日

 

 

六安市人民政府比分直播,篮球比分直播推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案(试行)

(征求意见稿)

 

各县区人民政府,市直有关部门:

为深入贯彻落实《国务院办公厅比分直播,篮球比分直播推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅比分直播,篮球比分直播建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔2021〕9号)及《安徽省医疗保障局比分直播,篮球比分直播推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(皖医保发〔2021〕4号),结合六安市实际,制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,认真贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署,坚持完善法治、依法监管,政府主导、社会共治,改革创新、协同高效,惩戒失信、激励诚信原则,加快推进医疗保障基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控和基金使用监管长效机制,从维护社会公平正义的高度切实管好用好医保基金这一人民群众的“看病钱”“救命钱”,不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感,推进我市医疗保障制度持续完善。

(二)主要目标。到2025年,在我市基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现我市医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

二、主要任务

(一)完善多部门联合监管工作机制。

1、完善联席会议制度。在市维护医保基金安全领导小组的统一领导下,各领导小组成员单位定期会商,分析研判医保基金监管形势,讨论医保基金监管工作中的重大问题。对涉及医保基金监管制度建设,执法队伍和信息系统建设,医保基金监管能力保障等问题协同解决。加强对欺诈骗保重大案件的联合查办,督促有关部门依法履行职责,解决联合监管“堵点”。(责任单位:维护医保基金安全领导小组成员单位)

2、完善协同监管制度。医保部门要切实发挥牵头作用,强化主责意识,认真履行医保基金规范支付的责任,主要负责人要直接参与医保基金监管检查;卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责,各负其责,协同配合,形成合力。(责任单位:维护医保基金安全领导小组成员单位)

3、完善信息共享制度。充分利用大数据中心平台,加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通,堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。(责任单位:市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局等,排在第一位的是牵头责任单位,下同)

4、完善案件移送制度。明确案件移送标准和程序,对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索,及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索,及时移交相关部门,综合运用司法、行政等手段,严肃查处欺诈骗保的单位和个人,提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构,医保、卫生健康、药品监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚;对涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的,按规定程序及时移送纪检监察机关处理。(责任单位:市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等)

(二)落实医保常态化监管举措。

1、坚持开展全覆盖检查。严格落实属地监管责任,各级医保部门统筹经办机构力量,每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县(区)全覆盖检查落实情况进行抽查。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等。)

2、坚持开展市级直查。按照“双随机一公开”原则,针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的,采取“四不两直”方式,实行市级直查、突击检查。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、省公安厅等)

3、坚持开展交叉互查。每年组织异地交叉互查,统筹市内医保部门监管力量开展跨行政区域检查,防止人情干扰,提升检查实效。县级医保部门在开展检查时,可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查,或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。(责任单位:市医保局)

4、坚持开展清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的,盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖区内各方监管力量,通过病历核查、走访调查等方式,依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查,确保其骗保问题见底清零。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等)

5、坚持开展专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治,第一时间进行大数据筛查,靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等)

(三)优化医保协议管理模式。

1、严格定点医药机构协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设,规范医保服务协议管理,将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、执行财务管理制度等纳入定点医药机构协议内容。在定点医药机构资格评估过程中,坚持严格审核把关,对存在财务制度不健全,造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的,按照协议约定解除医保协议,并依法依规严肃查处。(责任单位:市医保局)

2、强化医保医师协议管理。医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议,将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。推行医保医师积分管理制度,根据医保违规行为性质扣减相应积分,扣完年度积分即暂停其医保医师资格。(责任单位:市医保局)

(四)加快医保监管方式改革。

1、加强智能监控建设。加快建立全市集中统一的医保基金使用智能监控系统,实现医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节的智能监控转变。构建全市统一的医疗保障信息平台,打通医保智能监控系统和医药机构信息系统无缝对接,对定点医药机构医疗服务行为进行实时监控和预警提醒,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。推广视频监控、生物特征识别等技术应用,对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,实现药品、医用耗材进销存实时监控管理,提升智能监控效能。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市数据资源局等)

2、发挥社会监督作用。实行举报奖励制度,畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举报奖励制度,对查实的举报线索,给予举报人相应奖励。聘请社会监督员监督,建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。借助第三方力量监管,以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员,协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。建立信息披露制度,医疗保障部门定期公布基金监管工作成果、典型案例以及医保领域违法违规机构等信息;医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况;定点医药机构定期公开医药费用信息。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市财政厅、六安银保监分局等)

3、推行医保信用管理。推进医疗保障信用体系建设,将医疗保障信用体系纳入全市信用体系统筹建设。围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等,对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联,推进医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理,依法依规实施守信激励和失信惩戒。依法依规实施信用分级分类监管,积极开展定点医药机构信用承诺和信用提醒约谈,形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。(责任单位:市医保局、市发改委(信用办)等)

(五)加强基金使用管理约束。

1、实施驻点督导。实施医保基金监管驻点督导制度,由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构,或者受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员,开展医保政策宣传,指导定点医疗机构健全内控管理制度,监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为,推动基金监管关口前移。(责任单位:市医保局)

2、实施联系督导。建立基金监管联系督导制度,对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导,及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。(责任单位:市医保局)

3、实施医保病案评查。抽取定点医疗机构病案,邀请专家开展“三合理一规范”评查,规范各级医疗机构诊疗行为,防止过度诊疗。(责任单位:市医保局)

4、实施异地协同监管。认真落实医保基金使用就医地管理责任,加大对异地就医费用监管。对市内异地就医的,由就医地纳入年度工作计划统一监管。对市外就医的,通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查。同时,探索推动建立长三角地区异地就医协同监管体制和运行机制,加强信息共享,统一标准,开展联审互查。(责任单位:市医保局)

5、实施警示约谈。对医保工作不力的定点医药机构有关负责人,进行警示提醒、告诫指导并督促纠正约见谈话。必要时和纪检监察部门和行业主管部门联合开展,并下达警示函。(责任单位:市医保局)

(六)提升医保监管能力水平。

1、加强医保基金监管机构和队伍建设。明确设立市、县(区)二级医保基金监管专职机构,建立健全基金监管执法体系,配齐配强行政执法人员,提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估,筑牢基金监管内控防线。加强财政资金保障,通过政府购买服务加强基金监管力量。(责任单位:市医保局、市委编办、市财政局)

2、强化医保基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法,完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。规范医保监管执法程序和处罚标准,建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。(责任单位:市医保局、市司法局、市卫生健康委)

3、实施医保工作网格化管理。将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理,明确乡(镇)、村医保基金监督检查员。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。(责任单位:市医保局)

(七)推动医药机构行业自律。

1、推动医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度,规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作,强化医疗机构医保基金使用主体责任。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员,负责本科室医保政策宣传和执行工作。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重,主动规范医保基金使用行为。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等)

2、推进医药医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人,要依法依规签订承诺书,约定承担的责任。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等)

三、明确责任

(一)加强党的领导。坚持和加强党的全面领导,不断完善我市医疗保障基金监管党建工作领导体制和工作机制。加强医疗保障部门、卫生健康部门、定点医药机构党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,筑牢监管底线。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。加大社会办医院党组织组建力度,建立健全社会办医院党建工作管理体制,规范党组织隶属关系,督促其按照党的要求办医立院。(责任单位:市医保局、市卫生健康委)

(二)强化政府监管。充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。市、县二级分别成立由政府负责人任组长,医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、审计、司法、公安等有关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作,切实做到有效监管、精准监管、责任监管。制定市、县区医疗保障部门基金监管职责清单,压实属地监管责任。(责任单位:市医保局、各县区人民政府)

(三)压实定点医药机构责任。压实定点医药机构规范使用医保基金主体责任,发现医药机构存在欺诈骗保行为的,依法依规严格处理。定点医药机构要落实医疗保障工作必须的人员、设备和相关设施,健全岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。全面建立定点医药机构医疗保障违规行为自查自纠制度。(责任单位:市医保局、市卫生健康委)

四、保障措施

(一)统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,加强基金预算管理和风险预警。严格落实医疗保障待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限。加强医疗保障对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹地区监管职责,优化基金监管工作基础。持续优化医保经办服务,坚持问题导向、需求导向,提高医保经办服务和管理水平。(责任单位:市医保局)

(二)协同推进医药服务体系改革。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的重要作用,强化三医联动,不断提升群众获得感。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、高值医用耗材价格形成机制,完善医疗保障支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市财政局、市市场监管局)

(三)加大对相关责任主体的追责力度。严厉打击欺诈骗保违法行为,对实施欺诈骗保行为的医保定点医药机构、参保人员等相关责任主体,要依法依规作出处罚处理。医保基金监管中发现的涉及联合监管、政策制定等方面的问题,要及时向有关部门反馈,推动医保基金监管形成闭环运行机制。(责任单位:市医保局)

五、工作要求

(一)加强组织领导。各县(区)人民政府要充分认识推进医疗保障基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。医保部门要将医保基金安全当作医保工作的“生命线”,切实履行医保基金监管主体责任,相关部门依法履行相应职责,加强信息交流,实现联动响应,推进综合监管结果协同运用,协同推进改革。

(二)建立工作机制。各县(区)人民政府要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公开曝光典型案件。切实落实监管职责,加强工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位,严肃追究监管不到位责任。

(三)做好宣传引导。各地、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义,动员社会各方共同推进监管制度体系改革,结合实际创新监管方式方法,对有效的监管方法和模式,及时总结推广。要加强舆论引导,深入基层、贴近群众,运用群众语言宣传解读医保政策,积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,发挥示范引领作用,努力营造改革的良好氛围,推动医疗保障基金监管制度的不断完善。

 

 

六安市医疗保障局

2021年 月 日

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