六安市2020年度城乡居民大病保险民生工程绩效评价自评报告

根据省医保局、省财政厅《比分直播,篮球比分直播印发<安徽省城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法>的通知》（皖医保发〔2019〕44号）精神，

按照《六安市民生工作领导小组办公室比分直播,篮球比分直播开展民生工程绩效自评工作的通知》（民生办〔2020〕15号）要求，结合我市实际，现将2020年度城乡居民大病保险民生工程绩效评价自评报告如下：

一、自评情况

（一）项目投入情况（自评得20分）

1、项目立项。按照国家和省有关政策规定，年初与市政府签订2020年度民生工程目标责任书，按序时进度推进城乡居民大病保险民生工程。根据《安徽省城乡城乡居民大病保险实施方案》精神和要求，我局会同市财政局联合印发《六安市2020年城乡居民大病保险实施方案》（六医保秘〔2020〕42号），绩效目标具体、清晰、可衡量，主要细化指标是：实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平，大病保险合规费用报销比例不低于60%，显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。自评得10分。

2、资金落实。根据《六安市2020年城乡居民大病保险实施方案》规定，2020年我市城乡居民大病保险筹资标准按《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险（医疗救助）合作协议书》要求确定，所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转，个人无需缴费。财政部门根据市级医保经办机构的申请，按季度拨付城乡居民大病保险费，由市级经办机构及时拨付大病保险保费至承保商业保险机构，商业保险机构按规定及时支付大病保险费用。2020年度，全市城乡居民大病保险参保5087690人，全年按预算缴纳大病保险保费3.86亿元。自评得10分。

（二）项目过程情况（自评得30+4分）

1、项目管理。一是明确承办方式。我市按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》要求，通过市政府公开招标的方式，择优确定承办商业保险公司，由市级医保经办机构与中标商业保险机构签订合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例、结算管理、盈亏率等内容，合同期限三年，分县区核算。二是完善档案及台账管理。认真做好城乡居民大病保险档案及业务台帐管理工作，全市大病保险参保、报销凭证、待遇记录和宣传资料等基础工作台帐齐全、规范、整洁。按季度对城乡居民大病保险运行情况进行分析，做到分析全面认真、条理清晰、数据详实。落实专人负责报表填报工作，做到报表报送及时、准确，无漏报、错报、迟报现象发生。三是强化监督检查。多次开展大病保险专项检查和抽查工作，对检查发现的问题及时督促县区和承保公司限期进行整改。四是实行“一站式”结算。在医保信息系统内，大病保险与基本医保实现在协议联网医疗机构就医同步刷卡即时结算，让参保人员第一时间获得报销赔付。五是强化政策宣传。医保部门和承保公司通过政府网站、电视媒体等多途径多层次进行广泛宣传，加强城乡居民大病保险政策解读、受益对象等正面宣传引导，营造实施大病保险的良好社会氛围。六是创新城乡居民大病保险经办模式。今年是我市城乡居民大病保险新一轮招标合作的起始之年，新的承办模式将承保公司和医共体捆绑为一体，双方形成利益共同体、责任共同体。七是创新城乡居民大病保险考核评价方式。印发《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险考核评价办法》（六医保秘〔2020〕49号），严格将考核评价结果作为对各承保商业保险公司合同履行、支付3%综合成本费用和结余款10%部分分配的重要依据。自评得20+4分。

2、财务管理。一是制定财务管理制度。联合市财政局印发了《比分直播,篮球比分直播加强城乡居民基本医疗保险基金管理的通知》，符合相关基金、财务会计制度规定。二是规范资金使用。我市城乡居民大病保险实行市级统筹，基金全市统收统支，实行专账管理，县区全年分季度申报大病保险保费用款计划，报送至市财政局审批后，由市级经办机构将保费拨付至承保公司指定账户。符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定，基金按规定拨付，相关手续完备，不存在违规报销、截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。三是加强资金管理。我市城乡居民大病保险严格执行基金年度预算管理，预算编制准确，基金管理规范，内控制度健全，基金安全平稳运行。商业保险公司按照合同约定，遵循收支平衡、保本微利的原则，对协议期内赔付率低于缴纳保费的97%部分，由承保公司将结余款退回至医保经办机构，再由医保经办机构退回至医共体牵头医院。对协议期内赔付率超出缴纳保费的100%，高于全市平均赔付率的按平均赔付率计算，低于平均赔付率的按实际赔付率计算，超出部分由承保公司和医共体牵头单位按1：9分担。自评得10分。

（三）项目产出情况（自评得25分）

1、就医结算。依托金保工程核心三版信息系统，我市城乡居民大病保险在市级区域内协议医疗机构及省内、外异地就医定点医疗机构，均实现“一站式”即时结算。全市医保经办机构及医共体牵头医院均设有大病保险窗口，安排专人负责大病保险工作，优化经办服务流程，提供大病保险受理、审核和结算等“一站式”窗口服务，使大病保险结算更加方便、快捷。自评得5分。

2、起付线。我市根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》中“大病保险起付线为1-2万元”的规定，确定我市2020年城乡居民大病保险起付线为2万元，符合规定要求。自评得10分。

3、支付比例。我市城乡居民（含参保大学生）大病保险分段支付比例在60%以上，截至12月底，全市共为4.29万人支付城乡居民大病保险费约4.73亿元，大病保险实际支付比例为61.2%。自评得10分。

（四）项目效果情况（自评得25分）

1、社会效益。通过实施城乡居民大病保险，有效缓解了城乡居民看病贵和因病致贫问题，促进了社会和谐稳定。如我市金安区先生店乡居民姚某某，患急性淋巴细胞白血病，先后在南京市儿童医院、安徽省立医院等医院辗转治疗，其住院医疗费用高达69.14万元，在城乡居民基本医保报销26.61万元后，城乡居民大病保险雪中送炭，又为其补偿了27.18万元，实际补偿比例达77.8%。自评得10分。

2、满意度。通过对大病保险受益人群进行随机问卷调查、电话访问、现场走访等形式进行测评，我市城乡居民大病保险实施工作群众满意度达95%以上。自评得15分。

综上，2020年我市城乡居民大病保险绩效评价自评得104分。

二、主要做法

一是完善政策，规范管理。年初联合市财政局印发《六安市2020年城乡居民大病保险实施方案》（六医保秘〔2020〕42号)，继续完善我市城乡居民大病保险政策。稳步提高大病保险筹资水平，根据《安徽省人民政府办公厅比分直播,篮球比分直播推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）精神，实行大病保险费与医共体打包基金挂钩的方式，按照当年度城乡居民医保筹资水平与上年度大病保险支出占比情况，确定本年度缴费比例。2020年度共按预算缴纳城乡居民大病保险保费3.86亿元。

二是统一招标，商保协作。我市城乡居民大病保险通过政府公开招标，择优确定承办商业保险公司，授权市级医保经办机构与中标的商业保险公司签订《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险（医疗救助）合作协议书》，明确双方的权利和义务、合同期限及盈亏率等，全市统一投保，分县区核算。继续实行大病保险联席会议制度，各成员单位通过联席会进行良好的沟通，有效的推进了我市城乡居民大病保险项目的平稳运行。

三是完善系统，即时结算。城乡居民大病保险与城乡居民基本医保、医疗救助和医疗机构的信息系统之间实现互联互通，执行“一站式”即时结算。参保城乡居民在联网医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用，直接划卡结算；参保城乡居民在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，由参保居民到承办大病保险的商业保险机构办理报销手续。

四是加强宣传，正确引导。加强对大病保险政策的宣传，创新民生工程宣传方式，通过局微信公众号连续推出十期“医保民生工程每周四问”、开通医保民生工程电话彩铃业务、制作抖音宣传小视频、开展医保政策线上有奖问答活动、召开新闻发布会、上门入户宣讲城乡居民大病保险政策、分发宣传单、宣传画等，采取多种形式加大城乡居民大病保险民生工程宣传力度，实现家喻户晓、人人皆知，合理引导群众预期，为城乡居民大病保险的实施营造良好的社会氛围，有力地促进了城乡居民大病保险工作的开展。

三、创新工作

（一）创新城乡居民大病保险经办模式。按照“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的原则，按照省、市政府比分直播,篮球比分直播城乡居民大病保险工作的有关要求，市医保局创新城乡居民大病保险商业保险经办模式，积极会同市财政、卫健和公管等部门组织2020—2022年度新一轮全市大病保险和意外伤害保险的招标工作，在前期招标方案制定、征求相关单位意见基础上，报请市政府批准同意，先后完成挂网公开招标、评标和公示等程序后，确定由中标的四家商业保险公司分区域承办城乡居民大病保险和意外伤害保险项目。

（二）创新城乡居民大病保险考核评价方式。印发《六安市城乡居民大病保险和意外伤害保险及城镇职工大病保险考核评价办法》（六医保秘〔2020〕49号），严格将考核评价结果作为对各承保商业保险公司合同履行、支付3%综合成本费用和结余款10%部分分配的重要依据。对协议期内连续3年考核结果优秀的，可依法续签协议；年度考评结果不合格的，立即终止合同。通过创新城乡居民大病保险考核评价方式，推进城乡居民大病保险项目规范有序实施，提升城乡居民大病保险项目运行效率和服务质量。