裕安区2020年健康脱贫综合医疗保障民生工程自评报告

（标准分100分，自评得分101.85分）

2020年我区医保扶贫工作荣获全区脱贫攻坚集体嘉奖。

一、政策待遇（标准分25分，自评得分25分）

（一）政策覆盖情况（标准分5分，自评得分5分）

将扶贫部门确定的农村建档立卡贫困人口全部纳入健康脱贫综合医疗保障范围。截止到11月25日，全区贫困人口门诊和住院累计补偿248771人次，基本医保支付19572.3万元，大病保险支付3446.4万元，医疗救助2515万元，政府兜底补偿677.9万元，“180”补充补偿1703.7万元，合计支付27915.3万元

（二）健康脱贫综合医疗保障政策落实情况（标准分15分，自评得分15分）

继续推行定点医疗机构先诊疗后付费及“一站式”结算制度，优化贫困人口就医服务管理，巩固脱贫攻坚“两不愁三保障”脱贫成效。制定“抗补促”专项行动、中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”及医保扶贫问题整改以及2020年脱贫攻坚反馈问题整改方案，建立工作台账，落实“一户一策”，按期完成整改。真正做到了贫困人口参保缴费有资助、待遇保障有倾斜、医疗救助有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷、脱贫成效更巩固。确保贫困人口就医住院报销自付比例稳定在10%以内。慢性病门诊实际补偿稳定在95%以上。

（三）贫困人口信息维护（标准分5分，自评得分5分）

按照扶贫部门确认的建档立卡贫困人口，安排专人负责贫困人口参保信息核对、身份属性维护，确保将贫困人口全部纳入健康脱贫医疗保障范围内。

二、保障资金（标准分10分，自评得分10分）

（一）专项补助资金筹资情况（标准分5分，自评得分5分）

根据比分直播,篮球比分直播印发《裕安区2020年健康脱贫综合医疗保障实施方案》的通知（裕医保〔2020〕36），“351”“180”资金由区政府承担，并设立健康脱贫医疗专项补助资金。截至目前，截止11月30日，区财政已拨入5300万，其中：财政兜底650万，医疗救助3260万元，180慢性病1390万元。

专项补助资金拨付情况（标准分5分，自评得分5分）

严格按照《裕安区2020年健康脱贫综合医疗保障实施方案》（裕医保〔2020〕36）规定，实行“一站式”结算，由医疗机构垫付医保费用实行定期结算制度，按照时限要求向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。截止11月30日，“351”兜底支出978.8万元，医疗救助支出3992.21万，“180”慢性病支出1966.40万元。缺口资金暂由医保基金先行垫付。

三、业务管理(标准分35分，自评得分35分）

（一）实施办法（标准分4分，自评得分4分）

2020年制定了《裕安区2020年健康脱贫综合医疗保障实施方案》的通知（裕医保〔2020〕36）文件。

（二）财务管理（标准分8分，自评得分8分）

制定内部控制实施方案，明确财务管理制度、社保基金管理制度等，严格按照医疗保险基金财务会计制度办事，实行会计电算化，推进国库集中支付和网上申报审批制度。

明确部门职责（标准分7分，自评得分7分）

2020年我局制定了《比分直播,篮球比分直播进一步健全医疗保障扶贫工作机制的健全医保扶贫工作机制的通知》（裕医保〔2020〕52号），组建医保扶贫工作领导小组，下设立综合协调责任组、医保待遇责任组、医疗救助责任组、信息维护责任组等四个工作专班，落实专人，具体负责综合协调、医保待遇、医疗救助、信息维护等工作，明确对象、范围、程序、标准，实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。

（四）业务经办（标准分2分，自评得分2分）

印发医保经办窗口服务规范、工作管理制度、管理规程、办事指南，制定医保督查规程、效能建设日常绩效考核、行风建设办法等，实行首问负责、一次性告知、服务承诺、AB岗工作、离岗告示、限时办结、延时办理、容缺受理、导办代办等。立足岗位练兵，夯实工作基础，优化医保服务流程，打造优质服务窗口，让群众办事更加高速透明、舒心顺心。

（五）一站式结算（标准分5分，自评得分5分）

我区已于2016年12月19日、2017年4月26日正式上线“351”、“180”一站式结算系统，辖区内所有定点医疗机构均按规定联网接入贫困人口综合医保“一站式”结算信息系统并开展使用。贫困人口在非定点医疗机构就诊产生的费用，自行到我区医保经办机构申请报销，受理后即可在核心三版系统及时进行“一站式”结算。

（六）监督检查（标准分5分，自评得分5分）

建立打击欺诈骗保长效机制，开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，开展五类重点医疗行为专项稽核行动，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，开展基层医疗机构自查自纠和乡镇复核工作，规范基金支付，确保基金安全。强化“两定”协议履约、违约行为记分管理和基本医保违规行为处理，确保医保基金安全运行。区医保局对辖区医疗机构通过开展现场检查、“飞行检查”、 专项检查等打击欺诈骗保、规范医疗服务、维护基金安全稽查。对医疗机构实行100%全覆盖检查。共利用大数据筛查一级及以下医疗机构31家，二级医疗机构1家，，全年追回医保资金907万元。省局“飞检”移交1507万元已完成梳理审核并上报，年底前完成追回违规医保基金。

（七）控费机制落实情况（标准分4分，自评得分4分）

全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，实行总额控制下的按病种、按床日、按人头、按项目等复合付费，充分发挥医保支付杠杆作用，促进“三医联动”改革。转发市医保局、市卫健委<比分直播,篮球比分直播印发《2020年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费实施办法>的通知》（裕医保〔2020〕5号），明确按病种付费范围、定额标准、基金支付标准、住院报销及结算流程。并积极探索智能审核、日间手术和（DRGS）项目改革、推行“同病同保障”结算管理制度。严格落实安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单，规范医疗机构诊疗行为及费用管理，因患者及其家属个人行为导致过度医疗而发生医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等过度医疗而发生的医疗费用，由医疗机构承担，健康脱贫医疗专项补助资金不予以支付。

四、工作推动（标准分10分，自评得分11.85分）

（一）实施目标管理（标准分3分，自评得分3分）

落实健康脱贫综合医保政策措施，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，有效防止因病致贫、返贫。与区委、区政府签订2020年帮扶责任书、制定帮扶计划，确定专人负责政策落实，建立健全绩效考评机制、细化绩效考评办法。

（二）政策知晓率（标准分3分，自评得分2.85分）

 我区采用多渠道、多形式、全方位的宣传方式，通过印制健康脱贫政策宣传单、搭建宣传展板、悬挂大型横幅、动用宣传车、专家免费义诊、健康知识讲座、网络媒体等在全区范围内形成了健康脱贫宣传的良好舆论氛围，群众政策知晓率和满意度高。经我局组织工作人员随机电话回访20人，有效电话19人，政策知晓电话18人，满意电话18人，满意度94.7%。（根据考核细则，政策知晓率低于95%，每低1%扣0.5分，现扣0.15分）

（三）政策宣传（标准分4分，加分2分，自评得分6分）

与城乡居民医保宣传同步，采取多种形式强力宣传健康脱贫政策，通过制定打击骗保专项行动治理方案、发布打击欺诈骗保公告、设置举报奖励办法，开展民生工程集中宣传月活动，举办医保政策新闻发布会，印发各类打击欺诈骗保宣传资料1万余份、医保政策类宣传资料2万余份，组织大型打击欺诈骗保现场宣传暨义诊活动5场次，在《皖西日报》、电视台、民生工程网等媒体，对我区健康脱贫政策进行多次宣传和报道，力求做到家喻户晓，群众知晓率、满意度高。

全年报送信息75篇，中国劳动保障报采用3篇，中国医疗保险网采用21篇，安徽网采用27篇，安徽医疗保障局网采用4篇，六安医疗保障局采用26篇，皖西日报采用3篇，六安电视台宣传3次，六安民生网采用5篇，裕安民生网采用19篇。图看民生报送8期，其中安徽省民生网采用1期，六安民生网采用4期，裕安民生网采用5期。（根据加分规则，最高可加2分）

五、基础工作(标准分20分，自评得分20分）

（一）业务台账（标准分4分，自评得分4分）

根据业务需要，我局建立健全基础业务台账，逐步推进基础业务台帐信息化，完善信息系统的统计功能，实现统计数据生成、汇总、分析由系统自动完成。

（二）月度报表、数据分析、季度总结（标准分4分，自评得分4分）

按月向市局报送健康脱贫兜底“351”、“180”工程月度报表、数据分析以及季度总结。

（三）信息报送、图看民生（标准分5分，自评得分5分）

将健康脱贫政策宣传活动现场、健康脱贫典型成效等编写成信息和图片按月报送市局，全年报送信息75篇，中国劳动保障报采用3篇，中国医疗保险网采用21篇，安徽网采用27篇，安徽医疗保障局网采用4篇，六安医疗保障局采用26篇，皖西日报采用3篇，六安电视台宣传3次，六安民生网采用5篇，裕安民生网采用19篇。图看民生报送8期，其中安徽省民生网采用1期，六安民生网采用4期，裕安民生网采用5期。

（四）项目公示（标准分3分，自评得分3分）

 根据补偿情况，按月对享受健康脱贫人员进行网上公示。同时，对年度自评结果也进行公示。接受社会各界监督。

（五）民生工程信息管理平台应用（标准分4分，自评得分4分）

按月上传健康脱贫综合医保补偿数据，对上传错误信息及时、准确进行修改维护。

综合以上内容，裕安区自评总分：101.85分。