裕安区2020年度城乡居民基本医保工作自评报告

浏览次数:信息来源: 裕安区医保局发布时间:2020-12-24 16:02
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(标准分100分,自评得分101.98分)

 一、参保情况(标准分25分,自评得分25分)

(一)参保登记情况(标准分10分,自评得分10分)

截止2020年11月底,2021年度城乡居民医保参保缴费88.1万多人,征缴保费2.46亿多元,占年任务100%以上。

(二)参保入库情况(标准分10分,自评得分10分)

加强与区税务局工作协调配合,自11月起,按周通报调度参保入库和信息录入工作。提高参保信息录入工作质量,做到既应保尽保、不重不漏,又要不缴费不录入,确保参保缴费义务和医保待遇保障权利对等。截止12月20日,参保信息录入已完成871289人,占年任务数的99%,按照时限要求,12月31日前可全部录入完成。

    (三)新生儿落地参保政策执行情况(标准分5分,自评得分5分)

    根据区医保局《比分直播,篮球比分直播印发<裕安区2020年城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(裕医保〔2020〕37),新生儿执行落地参保政策,设立新生儿“一站式”参保窗口,全年共办理新生儿参保近5000人。

二、政策待遇(标准分15分,自评得分15分)

(一)政策范围内住院费用支付比例(标准分3分,自评得分3分)

继续完善城乡居民基本医疗保险制度,严格按照市政府办公室《比分直播,篮球比分直播印发<六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)>的通知》(六政办2019〕18号)、市医保局 市财政局《比分直播,篮球比分直播印发<六安市2020年城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(六医保秘2020〕41号)等,配套出台《比分直播,篮球比分直播印发<裕安区2020年城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(裕医保202037),提高参保筹资个人缴费标准、增加人均财政补助金额、落实困难群体分类资助参保政策、深化医保支付方式改革、规范医保基金监管等,确保政策范围内住院费用报销比例稳步达75%左右。

(二)一站式”结算情况(标准分3分,自评得分3分)

我区参保患者,在市内省内定点医疗机构以及跨省异地就医联网医院,完善转诊转院手续后,均可使用医保卡即时结算医疗费用。

(三)“两病”落实情况(标准分3分,自评得分3分)

严格执行“两病”政策,6月份联合市医保局对我区部分定点医疗机构开展“两病”宣传督导,对未张贴“两病”门诊用药报销政策图解、医务人员不知“两病”政策等落实“两病”不到位问题,给予工作提示,限时要求整改,并将整改资料报我局。同时,我局再次统一印制两病宣传单,下发给各定点医疗机构,全力确保“两病”惠民政策落地见效。

(四)意外伤害保险落实情况(标准分3分,自评得分3分)

 落实市医保局公开招标确定人保财险六安分公司承办我区意外伤害保险。严格执行《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》(六医保秘〔2019〕78号),规范承保公司的经办管理,明确受理、调查、审核、赔付和结算工作程序。对承保公司业务人员进行政策培训,定期对理赔对象进行核查,确保按政策规定赔付。

(五)“17+13+X“4+7”试点扩围等政策落实情况(标准分3分,自评得分3分)

积极推进招标采购平台建设,全面落实招标采购、集中配送和结算管理政策。建立医共体牵头医院“17+13+X”种抗癌药惠民政策落地监测统计报告制度,确保患者用药权益。按照市医保局六医保秘〔2020〕34号文件规定,对公立医疗机构非乙类医用设备实行分类集中采购。组织开展3次“4+7”扩围政策解读,全力组织实施,推进“4+7+n”带量采购药品落地。

三、基金管理(标准分10分,自评得分:10分)

(一)预算编制(标准分2分,自评得分2分)

裕安区2020年度城乡居民基本医保基金收入预算项目的个人缴费标准和中央、省二级财政补助标准均按全市医保、财政两部门2020年度基金预算工作会议统一布置的标准填报。

(二)资金拨付(标准分2分,自评得分2分)

按基金管理有关规定,裕安区建立健全各项基金财务制度,规范基金核算和管理,建立健全基金风险防范机制、基金运行预警机制和内部控制制度,确保基金安全运行。我局按季度向市医保局申请居民医保资金,根据序时进度及时拨付到位。

(三)资金配套(标准分3分,自评得分3分)

落实配套资金规定,全部由中央、省级财政按照550元配套到位。

(四)资金上解(标准分3分,自评得分3分)

2020年居民个人缴费2.3亿元,已全部上解。

四、业务管理(标准分19分,自评得分:18.98分)

(一)实施办法(标准分2分,自评得分2分)

根据市医疗保障局、市财政局《比分直播,篮球比分直播印发<六安市2020年城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知 》(六医保秘202041号)文件精神,结合我区实际,制定了《裕安区2020年城乡居民基本医疗保险实施办法》(裕医保〔2020〕 37号),明确城乡居民医疗保险的覆盖范围、筹资标准和保障水平等。

(二)财务管理(标准分2分,自评得分2分)

制定内部控制实施方案,明确财务管理制度、医保基金管理制度等,严格按照医疗保险基金财务会计制度办事,实行会计电算化,推进国库集中支付和网上申报审批制度。

(三)业务经办(标准分2分,自评得分1.98分)

印发医保经办窗口服务规范、工作管理制度、管理规程、办事指南,制定医保督查规程、效能建设日常绩效考核、行风建设办法等,实行首问负责、一次性告知、服务承诺、AB岗工作、离岗告示、限时办结、延时办理、容缺受理、导办代办等。立足岗位练兵,夯实工作基础,优化医保服务流程,打造优质服务窗口,让群众办事更加高速透明、舒心顺心。经我局组织工作人员随机电话回访20人,有效电话18人,政策知晓电话17人,满意电话16人,满意度88.9%(根据考核细则,满意度低于90%,每低5%扣1分,现扣0.02分)

(四)审核审批程序 (标准分2分,自评得分2分)

政务中心医保窗口实行“岗位定责”,优化医保审核流程,完善“受理、初审、复审、签批”等审批制度,办理零星报销、定点医院结报。按照风险防控要求,明确岗位职责,健全业务信息管理与操作系统授权互相监督与制约内控体系,有效防范基金运行风险。

(五)一站式”结算(标准分2分,自评得分2分)

我区参保患者,在市内省内定点医疗机构以及跨省异地就医联网医院,完善转诊转院手续后,均可使用医保卡即时结算医疗费用。

(六)基金安全监管工作(标准分5分,自评得分5分)

建立打击欺诈骗保长效机制,开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作,开展五类重点医疗行为专项稽核行动,开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,开展基层医疗机构自查自纠和乡镇复核工作,规范基金支付,确保基金安全。强化“两定”协议履约、违约行为记分管理和基本医保违规行为处理,确保医保基金安全运行。区医保局对辖区医疗机构通过开展现场检查、“飞行检查”、 专项检查等打击欺诈骗保、规范医疗服务、维护基金安全稽查。对医疗机构实行100%全覆盖检查。共利用大数据筛查一级及以下医疗机构31家,二级医疗机构1家,全年追回医保基金907万元。省局“飞检”移交1507万元已完成梳理审核并上报,年底前完成追回违规医保基金。

(七)深化医保支付方式改革(标准分2分,自评得分2分)

全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,实行总额控制下的按病种、按床日、按人头、按项目等复合付费,充分发挥医保支付杠杆作用,促进“三医联动”改革。转发市医保局、市卫健委<比分直播,篮球比分直播印发《2020年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费实施办法>的通知》(裕医保2020〕5号),明确按病种付费范围、定额标准、基金支付标准、住院报销及结算流程。并积极探索智能审核、日间手术和(DRGS)项目改革、推行“同病同保障”结算管理制度。目前我区二级公立医院按病种付费执行率达50%以上。完善医保信息化建设,稳步推进智能审核与DRG付费有机结合。

(八)基金分析(标准分2分,自评得分2分)

按照市局每季度清算文件要求,安排专人及时进行市内跨县区结算和省平台就医结算资金的清算工作。城乡居民医保基金按季进行分析,城镇职工医保按年进行基金分析,根据上年度同期及月份之间对比,查找问题,确保资金安全、平稳运行。

五、工作推动(标准分18分,自评得分20分)

(一)实施目标管理 (标准分1分,自评得分1分)

根据《六安市裕安区人民政府办公室比分直播,篮球比分直播做好<2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作>的通知》(裕政办明电〔2020〕30号)、区政府办《比分直播,篮球比分直播特殊困难群体2021年城乡居民医保参保缴费资助标准的通知》(裕政办明电〔2020〕43号)、《比分直播,篮球比分直播全区城乡居民医保信息录入工作和医保电子凭证推广应用情况的通报(裕政办明电〔2020〕45号) ,对各乡镇街、高新区、及区直有关单位下达了2021年度城乡居民基本医疗保险参保任务,落实主体责任,实行目标考核,签订责任书。

(二)加强政策宣传 (标准分5分,自评得分7分)

开展4月份和10月份民生工程集中宣传月活动、四项民生工程政策、医保电子凭证申领应用和药品目录、诊疗目录编码专题培训以及全区医保电子凭证推应用和城乡居民医保推进工作会议等系列活动,制定宣传活动方案,加强医保民生工程管理能力,夯实医保民生工程基础工作,提高基层经办人员政策水平,达到医保民生工程全社会知晓。通报民生工程宣传信息,调度推进宣传培训工作,全年报送信息75篇,中国劳动保障报采用3篇,中国医疗保险网采用21篇,安徽网采用27篇,安徽医疗保障局网采用4篇,六安医疗保障局采用26篇,皖西日报采用3篇,六安电视台宣传3次,六安民生网采用6篇,裕安民生网采用20篇。图看民生报送8期,其中安徽省民生网采用1期,六安民生网采用4期,裕安民生网采用5期(根据加分规则,最高可加2分)

(三)开展业务培训(标准分2分,自评得分2分)

按照上级业务部门工作部署和相关医保政策规定,结合我区实际,及时制定实施办法。组织各乡镇街、高新区业务经办人员、承保人员和定点医药机构,开展业务培训。全年先后召开全区医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议、全区医保扶贫业务培训会、医共体政策学习会、打击欺诈骗保专项行动会议、医保电子凭证申领应用和药品目录、诊疗目录编码专题培训以及全区医保电子凭证推应用和城乡居民医保推进工作会议及DRG职能审核业务培训会等。

(四)强化监督检查(标准分2分,自评得分2分)

为确保2021年度城乡居民医保参保筹资工作按期完成,我局建立参保缴费旬上报机制,实时掌握各乡镇街、高新区参保缴费入库、信息录入完成情况。并自2020年9月起,结合医保电子凭证推广应用工作,成立医保电子凭证推广应用和城乡居民医保参保工作领导小组,组建四个工作专班,督导所包保乡镇街、高新区等申请激活医保电子凭证、2021年度参保缴费和信息录入工作,确保按时按量完成年度目标任务。

(五)推进紧密型医共体建设(标准分3分,自评得分3分)

加强医共体城乡居民基本医疗保险基金拨付管理,按照区医保局、区财政局、区卫健委《比分直播,篮球比分直播加强裕安区医共体城乡居民基本医疗保险基金拨付管理工作的通知》(裕医保〔2020〕29号)文件规定,规范市级平台、医共体内部、医共体之间、非医共体成员、市外就诊医院等基金结算,督促医共体牵头医院对有关民营医院做好基金核付工作,激发内生控费动力,促进医共体建设。从分级转诊、业务审核、资金拨付等方面加强医共体牵头单位业务指导,做好医共体相关服务。组织区内协议医疗机构,开展药品目录、诊疗目录编码匹配培训,规范诊疗行为,督促指导执行医保政策。

(六)医保电子凭证(标准分5分,自评得分5分)

印发医保电子凭证申领应用工作方案、推广医保电子凭证有关工作的通知、制定“两定”机构医保电子凭证考核评分表、建立医保电子凭证推广应用和城乡居民医保参保缴费包保工作组机制。召开全区医保电子凭证推应用和城乡居民医保推进工作会议,各乡镇街、高新区分管负责人,区教体局、区卫健委、区商务局、区统计局区电子政务中心负责人,辖区内各协议医疗机构负责人,协议连锁药房负责人200余人参会。开展医保电子凭证宣传进机关、进社区、进学校、进企业、进窗口、进网络等系列活动。并自2020年11月日起,结合城乡居民医保参保工作,成立医保电子凭证推广应用和城乡居民医保参保工作领导小组,组建四个工作专班,督导所包保乡镇街、高新区等申请激活医保电子凭证工作,

按周通报激活工作进度,截止12月20日,我区医保电子凭证已激活293036人,激活率31%,已完成省、市下达的目标任务。

六、基础工作(标准分13分,自评得分13分)

(一)业务台帐 (标准分2分,自评得分2分)

根据业务需要,我局建立健全基础业务台账,逐步推进基础业务台帐信息化,完善信息系统的统计功能,实现统计数据生成、汇总、分析由系统自动完成。

(二)月度报表、数据分析、季度总结 (标准分3分,自评得分3分)

及时向市局报送报表及其数据、季度分析,统计数字真实、准确,做到不虚报、不漏报。

(三)信息报送 (图看民生)(标准分4分,自评得分4分)

全年报送信息75篇,中国劳动保障报采用3篇,中国医疗保险网采用21篇,安徽网采用27篇,安徽医疗保障局网采用4篇,六安医疗保障局采用26篇,皖西日报采用3篇,六安电视台宣传3次,六安民生网采用6篇,裕安民生网采用20篇。图看民生报送8期,其中安徽省民生网采用1期,六安民生网采用4期,裕安民生网采用5期。

(四)项目公示(标准分2分,自评得分2分)

根据补偿情况,按月对享受居民基本医疗保险人员进行网上公示。同时,对年度自评结果也进行公示。接受社会各界监督。

(五)民生工程信息管理平台应用(标准分2分,自评得分2分)

及时上传城乡居民基本医疗保险补偿数据,对上传错误信息及时、准确进行修改维护。

综上,裕安区城乡居民基本医保自评总分:101.98分。

 

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