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《2021年六安市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG))付费试点实施方案》(征求意见稿)公开征求公众意见的通告

征集单位:市医保局征集时间:[ 2021-09-04 00:00 ] 至 [ 2021-10-05 00:00 ]状态:已结束
  • 征集公告
  • 征集渠道
  • 网络渠道意见及采纳情况
  • 其他渠道意见及采纳情况
  • 征集小结(结果反馈)

为贯彻落实国家DRG付费试点工作,按照《国务院办公厅比分直播,篮球比分直播进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《国家医疗保障局办公室比分直播,篮球比分直播印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)、《国家医疗保障局办公室比分直播,篮球比分直播印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)等文件要求,我局拟制了《2021年六安市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG))付费试点实施方案》(征求意见稿)。现公开向社会征求意见。

一、征集时间

意见征集起止时间:2021年9月4日—10月4日

二、征集方式

1.网站留言。登录六安市人民政府网“全市政府网站意见征集平台”(http://yjzjk.luan.gov.cn/yjzjk/index.html)或六安市医保局网站“征集调查”栏目(http://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html)留言;

2.电子邮件。通过电子邮箱将意见发送至:1301053568@qq.com;

3.书面信件。邮寄地址:六安市佛子岭路人力资源大楼3楼305室,邮政编码:237000;

4.联系电话:0564-3370235。

 

六安市医疗保障局

2021年9月3日  

2021年六安市医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点实施方案

(征求意见稿)

为贯彻落实国家DRG付费试点工作,按照《国务院办公厅比分直播,篮球比分直播进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《国家医疗保障局办公室比分直播,篮球比分直播印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)、《国家医疗保障局办公室比分直播,篮球比分直播印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)等文件要求,制定2021年六安市医疗保险DRG付费试点实施方案。

一、适用范围

2021年DRG付费适用于首批试点付费定点医疗机构的职工、城乡居民基本医疗保险的住院支付,非首批试点定点医疗机构仍按原付费方式进行结算。

二、目标任务

(一)在医保基金总额预算的基础上,积极推行按疾病 诊断相关分组(DRG)付费,实现多元复合式医保支付方式。 以疾病诊断相关分组技术为支撑,进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。

(二)科学评价医院、科室及医生的工作质量和工作效率,激发医院加强精细化管理,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

(三)提高参保人员受益度,使医疗总费用和自费比例 得到合理控制,减轻参保人员的就医负担。

三、工作原则

(一)以收定支,收支平衡。结合医保基金收支预算管理,以基金支出预算总额为基础,科学测算,合理确定支付标准,兼顾医、保、患三方利益,确保基金安全运行。

(二)科学测算,稳步过渡。以17家首批DRG试点医疗机构2018年1月至2021年4月电子病历医疗保障基金结算清单数据为基础,按国家CHS-DRG 1.1 版分组器进行分组,基于历史费用合理测算病组权重,按年度住院医保基金支出预算总额并参考上年17家DRG试点定点医疗机构住院平均医疗费用合理确定费率。

(三)试点先行,循序推进。以信息化程度相对较高, 基础工作相对规范的17家医疗机构作为试点先期运行,当付费方案趋于稳定,取得较好应用效果时,逐步向其他DRG非试点医院推广使用。

(四)总结经验,不断完善。密切跟踪DRG首批付费工作推进情况,及时总结经验,分析存在的问题,结合工作实际适时将分组本地化、调整付费标准、完善考核办法,确保六安市医疗保险DRG付费方式改革顺利推进。

四、DRG分组原则

(一)编码标准使用版本

全市各医疗机构和医疗保险信息系统疾病分类代码和手术操作分类代码已统一使用国家医保版编码2.0《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。

(二)数据来源

通过六安市DRG系统采集17家首批DRG试点医疗机构,2018年1月至2021年4月医疗保障基金结算清单数据约120万条。

(三)DRG分组情况

CHS-DRG 1.1 版 (医保编码 2.0)分组方案共649组,六安市17家DRG试点定点医疗机构,总共分626组。按入组病例数量划分为稳定组和不稳定组(病例数≤5为不稳定组)。

五、DRG权重计算

(一)权重设定原则:

1、DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值,资源消耗越高,DRG病组权重越高。

2、考虑采集数据的分布及其他外部因素,去除特殊数据、剔除不合理费用等,对初步权重结果进行调整。

3、DRG权重调整完成后,由专家委员会进行综合评价。

(二)权重计算公式

历史数据法权重=该DRG组内例均费用/全市病例例均费用。

作业成本法权重=医疗权重×费用比例+医技权重×费用比例+护理权重×费用比例+管理权重×费用比例+药材权重×费用比例

(医疗权重=医疗例均费用/全市医疗例均费用,以此类推)。

六安市主要采用的是历史数据法权重,作业成本法权重用于参考和借鉴。

六、支付费率计算

(一)测算遵循原则:

1、DRG付费总额预算;

2、同级医院同病同价并兼顾医疗机构间服务能力差异;

3、多角度验证。

(二)费率等级:

费率等级按照三级、二级两个维度进行划分,主要划分的依据是通过近3年医保结算数据,分析了医疗机构的服务能力、服务效率和服务质量,并参照现行医保医疗机构等级进行划分。

(三)测算步骤:

1、计算总权重

某个DRG组权重=该DRG组内例均费用/全市病例例均费用(暂按历史数据法确定)

2、计算费率

等级费率=预测该等级医疗机构年度总费用/该等级医疗机构总权重

3、计算住院付费标准

某DRG付费标准=等级DRG费率×某DRG调整后权重

(四)首批付费DRG定点医疗机构费率

付费费率按照医疗机构等级、医疗机构服务能力和参保人类别,试点医疗机构按四种费率进行测算分别为三级职工、三级居民、二级职工、二级居民。

七、DRG结算办法

(一)住院医疗总额费用控制

1、遵循“合理结余留用、超支不补”的原则。职工医保参照《六安市基本医疗保险住院费用总额控制结算办法(试行)通知》(六人社秘[2018]192号)执行,居民医保参照《六安县域医共体城乡居民医保支付管理办法六医保秘》(〔2020〕101号)执行。

2、设定各层级结算医院住院医疗费用总额增幅上限,原则上当年该层级结算医院住院医疗费用总额增幅不高于上年度10%。

(二)结算管理

DRG付费与定点医疗机构按照按月结算、年终清算的办法管理。

1、结算周期:六安市(各级医保经办机构)医疗保障管理中心与DRG付费试点医院结算周期按月进行。

2、基金支付范围:职工为基本医疗保险;居民为基本医疗保险。

3、结算公式

职工:

DRG基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-公务员补助-账户-现金-救助金

居民:

DRG基本医疗保险支出=支付标准-大病保险-医疗救助-财政兜底-账户-现金

5、住院天数大于60天病例,暂不纳入DRG结算,按项目结算。

6、对于未按规定在10个工作日内上传病案比分直播,篮球比分直播及结算清单或上传错误的病例,直接按最低权重(0000)组进行结算,(0000)组权重为0.2746。

7、离休人员、二乙革命伤残人员,不纳入DRG结算,按原支付方式结算。

8、住院实际发生费用小于等于DRG付费标准的30%的病例,按项目进行支付。

9、费用极高组病例的支付。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗,鼓励医院收治危重患者,同时为保障医疗机构合理发展高新技术,此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期出院总人次 3‰。经办机构会将极高病例明细给到医疗机构,医疗机构向医经办机构反馈,由经办机构负责审批,审批通过后,可按项目付费。 

10、不稳定病组(含缺失病组)管理。其中组内病例数小于等于5例为不稳定病组,权重暂定为1。年度结束后,不稳定病组病例数大于5例,重新计算权重,进行年底清算;如果病组病例数小于等于5例,经病例审核扣除不合理费用后,按项目据实清算。目前的不稳定组(含缺失病组)见附件1。

11、同等费率管理病组。为引导医疗机构合理定位,促进医疗资源有效下沉,促进我市分级诊疗体系建设,根据我市DRG分组及权重情况,对基础病组实行同等费率管理(即二、三级医疗机构执行相同单位权重费率),暂定同等费率管理病组见附件2。

12、生育(不含生育并发症)、精神类疾病,应按照定额和床日进行结算,如因医疗机构填写错误,导致分入相关DRG组,按最低权重0.2746进行支付,最低标准支付DRG组,见附件3。

13、单个病例基本医疗保险未超出起付线,不参与DRG付费。

14、单病种病例,纳入DRG付费范围。

15、医疗机构当月结算人次(包含市内转诊、单病种、普通住院)小于150人次,则按项目付费,不执行DRG付费;??

(三)结算流程

1、住院数据与结算清单信息上传。首批DRG付费定点医疗机构按原有管理方式上传住院处方明细数据,并按规定时间(患者与医院结算10个工作日内)上传住院结算清单至医保DRG付费管理系统。

2、0000分组数据处理流程。定点医疗机构可通过DRG付费管理系统查询0000组病例,可在该病例结算日期次月20日前,重新上传结算清单信息,向医疗保险经办机构提出申请,经办机构审批通过后,可重新分组。

(四)年终清算管理

1、年终清算根据基金结余情况,重新测算本年度浮动费率,并根据浮动费率重新计算各医疗机构基金拨付金额,然后按照多退少补的原则,进行年终清算。

2.不稳定病组病例数>5例,重新计算权重进行清算;如果病组病例数≤5例,经病例审核扣除不合理费用后,按项目据实清算。

3.清算年度为每年1月1日至当年12月31日每一病例结算以结算时间为准。

4.每层级结算医院住院医疗费用总额不得超过10%增幅上限,如超过,则按照10%总额封顶重新计算该层级费率。结算医院全年住院医疗费用总额={∑(某病例组费用权重×该医院该病例组的病例数)×层级费率+其他按项目付费的总费用}×考核清算系数,该总额不得超过封顶额,与经审核符合规定的参保人员实际发生的全年住院医疗费用总额(含个人负担部分)比较。

①定点医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%的,则按定点医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额(含个人负担部分)的110%为年度实际支付总额,其中未达到70%,直接按实际发生的全年住院医疗费用总额作为年度实际支付总额。

②定点医疗机构实际发生的全年住院医疗费用总额(含个人负担部分)达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%以上的(含90%),则按定点医疗机构住院年度应支付总额作为年度实际支付总额

5.考核清算系数由人次人头比增长率指标、单位权重医疗总费用增长率指标、结算清单填写准确率指标确定。具体计算公式为:考核清算系数=(人次人头比增长率指标+单位权重医疗总费用增长率指标+结算清单填写准确率指标)/3

①人次人头比增长率指标=同层级类别医疗机构平均的人次人头比增长率/该院实际人次人头比增长率

同层级类别医疗机构平均的人次人头比增长率=∑(各医疗机构人次人头比增长率×出院人数)/同层级医疗机构出院总人数

该院实际人次人头比增长率=(本年度出院人员人次人头比率/上年度出院人员人次人头比率)×lOO%

人次人头比率=出院人次/出院人数

②单位权重医疗总费用增长率指标=同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率/该院单位权重医疗总费用增长率

同层级医疗机构平均的单位权重医疗总费用增长率=∑(各医疗机构单位权重医疗总费用增长率×总权重)/同层级医疗机构总权重

该院单位权重医疗总费用增长率=(本年度该院单位权重费用/上年度该院单位权重费用)×100%

单位权重费用=按DRG结算的住院病例总费用/住院病例总权重

③结算清单填写准确率指标=该院结算清单填写准确率/同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率

该院结算清单填写准确率=该院病案检查准确例数/该院检查总例数×100%

同层级医疗机构平均的结算清单填写准确率=∑(各医疗机构结算清单填写准确率×病例检查总例数)/同层级医疗机构检查总例数

八、DRG付费标准的调整

(一)年度内六安市医疗保险政策发生变化时,可根据实际需要调整权重及费率。

(二)在DRG付费运行过程中,出现DRG付费标准及相关配套政策与实际情况差异过大时,在专家的指导下,经严格论证后适当调整。

九、有关要求

(一)各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责,加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定相关配套政策,监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设,优化对医疗机构的绩效评价,完善考核办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。

(二)各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制,及时解决DRG实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理,将该医疗机构各DRG平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围,明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案比分直播,篮球比分直播填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为,要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理;情节严重的,根据《社会保险法》等法律法规给予相应处罚。

(三)各定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,不得增加参保人员的个人负担。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设;要高度重视医疗基础信息管理、病案管理,规范填写病案比分直播,篮球比分直播和医保基金结算清单,实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保经办机构。

(四)探索引入第三方监管服务,定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%,不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平。

 

2021年7月21日

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一:

                                   不稳定组

序号

DRG编码

DRG名称

暂定权重

1

AA19

心脏移植

1

2

AB19

肝移植

1

3

AC19

胰/肾联合移植

1

4

AD19

胰腺移植  

1

5

AE19

肾移植   

1

6

AF19

肺移植

1

7

AG19

异体骨髓/造血干细胞移植  

1

8

AG29

自体骨髓/造血干细胞移植

1

9

EC29

纵隔、气管、胸壁其他手术

1

10

FE19

大血管手术伴介入操作

1

11

FF25

外周血管手术伴介入操作,不伴并发症或合并症

1

12

FL19

经皮心脏消融术伴房颤和/或房扑

1

13

FL39

经皮瓣膜植入或修复术

1

14

ID13

小关节手术,伴并发症或合并症

1

15

JA19

乳房恶性肿瘤根治性切除伴乳房重建术

1

16

KE19

减重手术

1

17

NG19

辅助生殖技术

1

18

PB19

新生儿(出生年龄<29天)心血管手术

1

19

PC13

新生儿(出生年龄<29天)腹部手术,伴并发症或合并症

1

20

PC15

新生儿(出生年龄<29天)腹部手术,不伴并发症或合并症

1

21

PJ19

新生儿(出生年龄<29天)的其他手术

1

22

PK11

新生儿伴呼吸机支持,伴严重并发症或合并症

1

23

PK13

新生儿伴呼吸机支持,伴并发症或合并症

1

24

PK15

新生儿伴呼吸机支持,不伴并发症或合并症

1

25

RA39

骨髓增生性疾患或低分化肿瘤等伴重大手术

1

26

RA49

骨髓增生性疾患或低分化肿瘤等伴其他手术

1

27

RB11

急性白血病化学治疗和/或其他治疗,伴严重并发症或合并症

1

28

RB13

急性白血病化学治疗和/或其他治疗,伴并发症或合并症

1

29

RB15

急性白血病化学治疗和/或其他治疗,不伴并发症或合并症

1

30

RB21

淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和/或其他治疗,伴严重并发症或合并症

1

31

US19

兴奋剂滥用与依赖

1

32

VB19

损伤的皮肤移植

1

33

VC13

与损伤有关的清创术,伴并发症或合并症

1

34

WB19

大于体表30%或多处三度烧伤、腐蚀伤及冻伤等灼伤伴植皮

1

35

WC19

其他烧伤伴植皮

1

36

WJ19

烧伤伴除植皮之外的任何手术室手术

1

37

WR19

大于体表30%或多处三度烧伤、腐蚀伤及冻伤等灼伤

1

38

XR11

精神心理康复,伴严重并发症或合并症

1

39

XR13

精神心理康复,伴并发症或合并症

1

40

XR15

精神心理康复,不伴并发症或合并症

1

41

XT29

非特指的先天畸形

1

42

YC11

HIV相关疾患的手术室手术,伴严重并发症或合并症

1

43

YC13

HIV相关疾患的手术室手术,伴并发症或合并症

1

44

YC15

HIV相关疾患的手术室手术,不伴并发症或合并症

1

45

ZD19

多发性重要创伤的腹腔手术

1

46

ZQY

与主要诊断无关的手术

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件二:   

                         同等费率管理组

序号

DRG编码

DRG名称

1

FV25

高血压,不伴并发症或合并症

2

NS19

女性生殖系感染

3

LU15

肾及尿路感染,不伴并发症或合并症

4

CZ19

其他眼部疾患

5

FU25

心律失常及传导障碍,不伴并发症或合并症

6

JJ15

皮肤、皮下组织的其他手术,不伴并发症或合并症

7

GK39

结肠镜治疗操作

8

GE15

腹股沟及腹疝手术,不伴并发症或合并症

9

IT25

慢性炎症性肌肉骨骼结缔组织疾患,不伴并发症或合并症

10

KS15

糖尿病,不伴并发症或合并症

11

XS25

随访(不含恶性肿瘤诊断),不伴并发症或合并症

12

KT15

内分泌疾患,不伴并发症或合并症

13

JU15

感染性皮肤病,不伴并发症或合并症

14

DT19

中耳炎及上呼吸道感染

15

GD25

阑尾切除术,不伴并发症或合并症

16

BW25

脑性瘫痪,不伴并发症或合并症

17

GK25

胃镜治疗操作,不伴并发症或合并症

18

GR15

消化系统恶性肿瘤,不伴并发症或合并症

19

FR39

心绞痛

20

RW19

恶性增生性疾患治疗后的随诊检查

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件三:

                            最低标准支付组

序号

DRG编码

DRG名称

类型

1

OR19

阴道分娩

生育

2

OB19

剖宫产术

生育

3

OC19

阴道分娩伴手术操作

生育

4

TR19

精神分裂症

精神病

5

TR29

偏执及急性精神病

精神病

6

TS19

重大的情感障碍

精神病

7

TS29

神经症性障碍及其他情感性障碍

精神病

8

TT13

进食及睡眠障碍,伴并发症或合并症

精神病

9

TT15

进食及睡眠障碍,不伴并发症或合并症

精神病

10

TT23

人格障碍,伴并发症或合并症

精神病

11

TT25

人格障碍,不伴并发症或合并症

精神病

12

TU19

儿童期精神发育障碍

精神病

13

TV19

焦虑性障碍

精神病

14

TW11

器质性及症状性精神障碍,伴严重并发症或合并症

精神病

15

TW13

器质性及症状性精神障碍,伴并发症或合并症

精神病

16

TW15

器质性及症状性精神障碍,不伴并发症或合并症

精神病

 

 

 

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六安市佛子岭路人力资源大楼3楼305室

其他渠道意见及采纳情况

未收到其他渠道意见及采纳情况

征集小结(结果反馈)

为贯彻落实国家DRG付费试点工作,按照《国务院办公厅比分直播,篮球比分直播进一步深化基本医疗保障支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《国家医疗保障局办公室比分直播,篮球比分直播印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)、《国家医疗保障局办公室比分直播,篮球比分直播印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)等文件要求,我局制定《2021年六安市医疗保障按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点实施方案》(征求意见稿),并于2021年9月4日至2021年10月4日通过电话、电子邮箱、网站、书面信件等方式向社会征集相关意见和建议,共收到社会公众反馈意见0条,有关单位反馈意见10条,具体采纳与否情况如下:

序号

反馈人

意见建议

采纳情况

1

市人民医院等三家医院

建议第七部分(二)结算管理“费用极高组病例的支付,但费用超高结算人次不得超出当期出院总人次的3‰”按医院等级和服务能力分级设置超高结算人次比例。

采纳。修改为“费用超高结算人次不得超出当期出院总人次的5‰”

2

市人民医院

建议不稳定组管理在合理治疗的前提下,按月据实结算,年终清算。

未采纳。无文件依据。

3

市人民医院等四家医院

建议第七部分(三)“10个工作日上传病案比分直播,篮球比分直播时间修改为15个工作日。”

未采纳,按国家医保局要求在7个工作日内。

4

市人民医院

建议第七部分(四)年终清算管理删除“人头人次比增涨率指标”

未采纳。无文件依据。

5

市人民医院

建议第九部分中第(二)条“各级医保经办机构应建立与定点医疗机构的谈判协商机制,及时解决DRG实施过程中遇到的困难和问题。”以制度或办法的形式固定。

采纳。

6

市中医院

建议运行DRG支付结算后,对于医共体牵头单位关闭其扣款权限,取消重复审核,优化流程。

未采纳。无文件依据。

7

市中医院

建议对优质学科和优质(高难度高技术,能代表国家、省级水平)病种给予倾斜,并对中医院院的中医特色及中医治疗给予政策上的扶持。

采纳。

8

霍邱县一院等两家医院

建议康复治疗不纳入DRG,仍执行原有的收费政策。

未采纳。无文件依据。

9

霍邱县二院

建议将单病种病例,纳入DRG付费范围。

采纳。

10

霍邱县二院

建议将“合理结余留用、超支不补”修改为“合理结余留用、超支合理分担”

未采纳。无相关依据。